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行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)
申请人:(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码电话
【(法人或者其他组织)(名称)
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务 】
委托代理人:(姓名) 电话
被申请人:(名称)
行政复议请求:
事实和理由:
此致
(行政复议机关名称)
附件:1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章):
(申请行政复议的日期)年月日
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