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政府信息公开制度

行政复议申请书

发布日期:2017-08-16 05:52  作者:  资料来源: 打印     收藏

 

行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)

 

 

申请人:(姓名)      性别 出生年月

 

身份证(其他有效证件)号码        工作单位

 

住所(联系地址)         邮政编码电话

 

【(法人或者其他组织)(名称)

 

住所(联系地址)        邮政编码电话

 

法定代表人或者主要负责人(姓名)        职务 】

 

委托代理人:(姓名)        电话

 

被申请人:(名称)                                  

 

行政复议请求:

 

事实和理由:

 

 

 

此致

 

 

(行政复议机关名称)                              

 

 

附件:1.申请书副本份

 

     2.申请人身份证明材料复印件

 

     3.其他有关材料份

 

     4.授权委托书(有委托代理人的)

 

 

 

        申请人(签名或者盖章):

 

        (申请行政复议的日期)年月日

 

 主办:宁夏公安厅 联系电话:6136088 网站标示码:6400000032

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